Presentación
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO 34. [slideshare.net]
Las porfirias pueden clasificarse en cutáneas o no cutáneas, atendiendo a los síntomas cutáneos que presentan los pacientes, en agudas y no agudas, según la forma de presentación de la enfermedad o en eritropoyéticas y hepáticas en función del tejido [dreamgenics.com]
Atendiendo a las posibles presentaciones clínicas, se distinguen tres grupos: Predominantemente neurológicas Porfiria aguda intermitente(PAI), plumboporfiria o porfiria de Doss: presentan síntomas agudos y no dérmicos. [ecured.cu]
Se ha denunciado esta presentación. ..., Working at Doofermithz malvados y asociados Publicado el 20 de sept. de 2015 0 comentarios 1 recomendación Estadísticas Notas Visualizaciones Visualizaciones totales 1.880 En SlideShare 0 De insertados 0 Número [es.slideshare.net]
PRESENTACIÓN DEL CASO Datos generales: femenina, blanca, 29 años, casada. Antecedentes familiares: una prima paterna falleció joven en un coma de etiología no precisada. Historia psicosocial: disfunción familiar por padre impedido físico y postrado. [bvs.sld.cu]
Todo el sistema del cuerpo
- Debilidad
La debilidad muscular puede progresar hasta producir dificultad para respirar. Pueden presentarse alucinaciones, confusi ó n, ansiedad y ocasionalmente convulsiones. [porfiriamexico.com]
La debilidad se extiende prácticamente a todos los músculos, incluidos los implicados en la respiración. Se producen temblores y convulsiones. [merckmanuals.com]
Las complicaciones pueden incluir: Coma Cálculos biliares Parálisis Insuficiencia respiratoria (debido a debilidad de los músculos del tórax) Cicatrización de la piel Busque atención médica tan pronto como tenga signos de un ataque agudo. [medlineplus.gov]
La porfiria aguda puede afectar también al sistema nervioso, de modo que se siente entumecimiento y debilidad muscular, incluso en la pared torácica, lo que a su vez puede conllevar dificultad respiratoria. [orphan-europe.com]
- Infertilidad
Paneles de infertilidad femenina Paneles de infertilidad masculina Investigación Secuenciación de Exoma Bioinformática Microarray de expresión RNA-seq miRNA Metilación CGH Tecnología Microarrays de ADN Secuenciación masiva Catálogo de tests Cardiología [bioarray.es]
Gastrointestinal
- Dolor abdominal
Durante la exploración, únicamente resultó relevante el dolor abdominal difuso sin signos de peritonismo acompañantes. [revespcardiol.org]
Se manifiesta con síntomas como el dolor abdominal, las náuseas, vómitos, estreñimiento, taquicardia y sudoración. Su cuadro clínico suele ser confuso y puede tardarse meses o años en detectarse. Hay diversas tipos de porfiria. [cuatro.com]
Crisis de dolor abdominal, fotosensibilidad y parestesias en MMII. Madre y abuelo materno afectos de PV. Última crisis en el 2011. [revclinesp.es]
Dolor abdominal. Hiponatremia. Variegata. Coproporfiria. [revistanefrologia.com]
El dolor abdominal a menudo se asocia con lumbalgia que irradia a los muslos y con náuseas, vómitos y estreñimiento. [orpha.net]
- Vómitos
Se manifiesta con síntomas como el dolor abdominal, las náuseas, vómitos, estreñimiento, taquicardia y sudoración. Su cuadro clínico suele ser confuso y puede tardarse meses o años en detectarse. Hay diversas tipos de porfiria. [cuatro.com]
Crisis de abdominalgia y vómitos en relación con la menstruación e infecciones. Estudio genético: mutación Cys239X en heterozigosis en el exón 3 del gen de la coproporfirinógeno oxidasa. [revclinesp.es]
Algunos síntomas son vómitos, dolor abdominal o de espalda, debilidad en brazos o en piernas y alteraciones psíquicas. El síntoma más frecuente es dolor abdominal generalizado que dura varias horas o días. [merckmanuals.com]
Cinco (29%) pacientes, que no tuvieron crisis agudas, presentaron vómitos después de los primeros tres meses de embarazo. El peso al nacer de los niños de término, en promedio, fue similar al de la población general 16. [scielo.conicyt.cl]
- Náusea
Se manifiesta con síntomas como el dolor abdominal, las náuseas, vómitos, estreñimiento, taquicardia y sudoración. Su cuadro clínico suele ser confuso y puede tardarse meses o años en detectarse. Hay diversas tipos de porfiria. [cuatro.com]
Caso 2: mujer de 38a (Mallorca) diagnosticada de porfiria aguda intermitente (PAI) en 2015 por crisis recurrentes de dolor abdominal, náuseas y vómitos. La determinación de PTO, delta-ALA y PBO fue elevada. [revclinesp.es]
Las náuseas, los vómitos, la ansiedad y la inquietud se tratan administrando fármacos similares a la fenotiazina durante poco tiempo. También se puede administrar ondansetrón para las náuseas. [merckmanuals.com]
El dolor abdominal a menudo se asocia con lumbalgia que irradia a los muslos y con náuseas, vómitos y estreñimiento. [orpha.net]
- Dolor abdominal recurrente
Caso 2: mujer de 38a (Mallorca) diagnosticada de porfiria aguda intermitente (PAI) en 2015 por crisis recurrentes de dolor abdominal, náuseas y vómitos. La determinación de PTO, delta-ALA y PBO fue elevada. [revclinesp.es]
El diagnóstico debe sospecharse en los pacientes con un dolor abdominal recurrente, en quienes no se encuentra la causa tras realizar las exploraciones complementarias habituales10. [elsevier.es]
Evoluciona con taquicardia e hipertensión mantenida, tendencia a la hiponatremia y dolor abdominal intenso, recurrente, interpretado como abdomen agudo con laparotomía blanca. [bvs.sld.cu]
- Cólico abdominal
En una de ellas, a los 12 años, por un dolor de garganta, recibió amoxidal 500, novalgina, domperidona y sertal, a los 5 días aparecieron los típicos dolores cólico-abdominales, palpitaciones, hipertensión, un cuadro renal agudo y las orinas oscuras. [conicet.gov.ar]
Cardiovascular
- Taquicardia
Se manifiesta con síntomas como el dolor abdominal, las náuseas, vómitos, estreñimiento, taquicardia y sudoración. Su cuadro clínico suele ser confuso y puede tardarse meses o años en detectarse. Hay diversas tipos de porfiria. [cuatro.com]
Se extuba en recuperación y mantiene ligera taquicardia. Se traslada hacia la unidad de cuidados intermedios quirúrgicos (UCIQ) donde continúa con taquicardia sinusal e hipertensión sistólica y diastólica ligera con tendencia a la hiponatremia. [bvs.sld.cu]
Las porfirias hepáticas agudas (PHA) pueden presentarse como crisis agudas porfíricas, con dolor abdominal, disfunción autonómica (hipertensión, taquicardia y trastornos gastrointestinales) y neuropatía motora profunda. [revespcardiol.org]
Está caracterizado fundamentalmente por dolor abdominal sin síntomas objetivos, orinas rojas, taquicardia, síndrome mental, paresia flácida de los nervios periféricos y craneales, en ocasiones actitud agitada del paciente y crisis comiciales. [slideshare.net]
Se distinguen cuatro grupos: PORFIRIA AGUDA • También llamada “Porfiria de Doss” • Aparición de episodios agudos de dolor abdominal, crisis de hipertensión arterial, taquicardia y trastornos neuropsiquiatricos. [es.slideshare.net]
- Hipertensión
Examen físico: persistencia de taquicardia sinusal e hipertensión arterial y orinas oscuras. Complementarios: tendencia a hiponatremia. [bvs.sld.cu]
Las porfirias hepáticas agudas (PHA) pueden presentarse como crisis agudas porfíricas, con dolor abdominal, disfunción autonómica (hipertensión, taquicardia y trastornos gastrointestinales) y neuropatía motora profunda. [revespcardiol.org]
Una (5,9%) de las 17 mujeres presentó hipertensión arterial durante el embarazo, frecuencia que está dentro de lo esperado para la población en general 1. [scielo.conicyt.cl]
Una (5,9%) de las 17 mujeres presentó hipertensión arterial durante el embarazo, frecuencia que está dentro de lo esperado para la población en general1. [scielo.cl]
Se distinguen cuatro grupos: PORFIRIA AGUDA • También llamada “Porfiria de Doss” • Aparición de episodios agudos de dolor abdominal, crisis de hipertensión arterial, taquicardia y trastornos neuropsiquiatricos. [es.slideshare.net]
Hematológico
- Hemofilia A
A Hemofilia A 654,35€ Añadir al carrito Neutropenia cíclica (Neutropenia congénita grave) Neutropenia cíclica (Neutropenia congénita grave) 423,20€ Añadir al carrito Neutropenia congénita severa panel Neutropenia congénita severa panel 1 003,95€ Añadir [bioarray.es]
Siquiátrico
- Manifestación psiquiátrica
psiquiátricas pueden utilizarse clorpromazina, promazina o proclorpormazina. [bvs.sld.cu]
Piel
- Fotosensibilidad
Palabras clave: coproporfiria hereditaria, porfiria variegata, porfirias hepáticas, trastornos de fotosensibilidad. >Revistas >Dermatología Revista Mexicana >Año2018, No. 1 [medigraphic.com]
Además, la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria pueden causar lesiones cutáneas por fotosensibilidad, que a su vez son causadas por la acumulación de porfirinas en la piel y su interacción con la luz visible. [dermatologiarevistamexicana.org.mx]
La clínica combina episodios agudos similares a la porfiria aguda intermitente, y lesiones cutáneas y fotosensibilidad parecida a la porfiria cutánea tarda, pero de aparición más temprana. sinónimos Porfiria variegata [dermis.net]
Se caracteriza por fotosensibilidad cutánea y hepatopatía. La fotosensibilidad produce hiperpigmentación, fragilidad cutánea, eritema y lesiones vesiculares y ulcerosas, sobre todo en cara, frente y antebrazos (Ver figura 3). [anestesiar.org]
PORFIRIA ERITROPOYÉTICA Se caracteriza por fotosensibilidad cutánea. Se debe al echo de la estimulación del exceso de porfirinas en la piel por parte de los rayos ultravioletas. [es.slideshare.net]
- Ampolla
Hemina contiene 4000 mg/10 ml de propilenglicol (por ampolla). [humv.es]
Constituida por un síndrome que asocia ampollas, erosiones y cicatrices residuales, semejante a la porfiria cutánea tarda. Aumento de la pigmentación cutánea facial. Cicatrices residuales con erosiones causado por ampollas. 15. [slideshare.net]
Las porfirias cutáneas se asocian a fotosensibilidad, y ocasionan enrojecimiento, hinchazón, sensación de quemazón, formación de ampollas, engrosamiento de la piel, hiperpigmentación y/o a cicatrices cutáneas. [labtestsonline.es]
Estar al sol puede causar dolor, sensaciones de calor, ampollas, al igual que enrojecimiento e hinchazón de la piel. Las ampollas sanan lentamente, a menudo con cicatrización o cambios en el color de la piel. La cicatrización puede ser deformante. [medlineplus.gov]
La repetición de ampollas, heridas y ulceraciones pueden causar cicatrices en la piel y placas de alopecia en el cuero cabelludo. [aedv.fundacionpielsana.es]
- Manifestación cutánea
>Revistas >Dermatología Revista Mexicana >Año 2018, No. 1 Jaramillo-Calle DA, Velásquez-Lopera M Manifestaciones cutáneas de la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria Dermatología Rev Mex 2018; 62 (1) Idioma: Español Referencias bibliográficas [medigraphic.com]
Discusión Las porfirias pueden tener manifestaciones cutáneas o extracutáneas. [anestesiar.org]
La flebotomía y la administración de cloroquina rara vez son eficaces para tratar las manifestaciones cutáneas. La microflebotomía resulta beneficiosa en algunos pacientes. Es necesario proteger la piel de las fuentes de luz. [orpha.net]
Agudas: Recordemos que clínicamente encontramos los ataques agudos con dolores abdominales y manifestaciones neuropsíquicas, y en la CPH y PV, podemos hallar también lesiones cutáneas. [conicet.gov.ar]
Las porfirias agudas causan crisis intermitentes de dolor abdominal y síntomas neurológicos; algunos tipos también tienen manifestaciones cutáneas que se desencadenan por la exposición al sol. [msdmanuals.com]
- Hiperpigmentación
Las porfirias cutáneas se asocian a fotosensibilidad, y ocasionan enrojecimiento, hinchazón, sensación de quemazón, formación de ampollas, engrosamiento de la piel, hiperpigmentación y/o a cicatrices cutáneas. [labtestsonline.es]
Piel pseudoesclerodermiforme con hiperpigmentación e hipertricosis. 28. [slideshare.net]
La fotosensibilidad produce hiperpigmentación, fragilidad cutánea, eritema y lesiones vesiculares y ulcerosas, sobre todo en cara, frente y antebrazos (Ver figura 3). [anestesiar.org]
En las porfirias no agudas los síntomas más característicos son las alteraciones cutáneas, especialmente fotosensibilidad, labilidad cutánea, hipertricosis e hiperpigmentación. [scielo.org.mx]
[…] predominan las porfirinas con 8 y 7 carboxilos, por deficiencia de la Uroporfirinógeno Decarboxilasa (URO-D) y una excreción normal de ALA y PBG, por lo cual no hay sintomatología aguda, sino sólo cutánea, con marcada fotosensibilización, ampollas, hipo e hiperpigmentación [conicet.gov.ar]
- Erupción cutánea
Erupción por VHB. Figura 5. Poliarteritis nodosa. Figura 6. Acrodermatitispapular. [anestesiar.org]
Algunas reacciones como mareos, sensación de desmayo, alergias o erupciones cutáneas de corta duración, que pueden aparecer inmediatamente o muy poco tiempo después de tomar un medicamento, son comunes después de haber tomado medicamentos y rara vez tienen [porphyria.eu]
Neurológico
- Convulsión
Plantean que este tipo de tumor no se presenta con convulsiones. [bvs.sld.cu]
Durante un ataque, puedes sufrir deshidratación, problemas para respirar, convulsiones y presión arterial alta. Con frecuencia, los episodios requieren hospitalización para el tratamiento. [mayoclinic.org]
Se producen temblores y convulsiones. [merckmanuals.com]
Discusión: Las porfirias son un grupo de trastornos metabólicos de la biosíntesis del grupo Hemo caracterizados por síntomas agudos neuroviscerales, lesiones cutáneas o ambas pudiendo dar síntomas psiquiátricos, convulsiones e insuficiencia respiratoria [revclinesp.es]
- Confusión
Los síntomas psicológicos son variables: irritabilidad, emocionalidad, depresión, ansiedad considerable y, más raramente, alucinaciones auditivas y visuales, desorientación, confusión mental. [orpha.net]
Se asocian a dolor abdominal, estreñimiento, confusión, alucinaciones y/o convulsiones. [labtestsonline.es]
[…] lo siguiente: Dolor abdominal intenso Dolor en el pecho, las piernas o la espalda Estreñimiento o diarrea Náuseas y vómitos Dolor muscular, hormigueo, entumecimiento, debilidad o parálisis Orina de color rojo o marrón Cambios mentales, como ansiedad, confusión [mayoclinic.org]
Porfiria Especialidad endocrinología Síntomas Según el subtipo: dolor abdominal, dolor de pecho, vómitos, confusión, estreñimiento, fiebre, convulsiones, lesiones cutáneas con la luz solar.[1] Causas Generalmente genético. [es.wikipedia.org]
- Manifestación neurológica
Las manifestaciones neurológicas pueden afectar tanto al sistema nervioso central como al sistema nervioso periférico y pueden dar lugar a complicaciones graves como la parálisis motora. [orpha.net]
La porfiria variegata (PV) es un tipo de porfiria hepática autosómica dominante secundaria al déficit de actividad de la protoporfirinógeno oxidasa que puede presentar manifestaciones neurológicas agudas y/o fotosensibilidad cutánea. [revespcardiol.org]
Porfiria aguda intermitente con manifestaciones neurológicas. An Med Interna. 1999 Oct; 16(10):544-5. De la Espriela R, Hernández G. Porfiria y sus manifestaciones neurospiquiátricas. Univ. Med. 1996; 37(1):79-86. [bvs.sld.cu]
El prototipo de clínica extracutánea es el ataque agudo de porfiria2, que se caracteriza por manifestaciones neurológicas y psiquiátricas, a las que se añaden síntomas digestivos como dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómitos, estreñimiento grave, [anestesiar.org]
El término agudo se aplica se aplica a la presencia de dolor abdominal y manifestaciones neurológicas. Las tres porfirias agudas son hepáticas, mientras que las erítroides son crónicas. [slideshare.net]
- Cambio de personalidad
Otros síntomas incluyen: Dolor muscular Parálisis o debilidad muscular Entumecimiento u hormigueo Dolor en brazos y piernas Dolor de espalda Cambios de personalidad Los ataques algunas veces pueden ser mortales y producir: Presión arterial baja Desequilibrios [medlineplus.gov]
Urogenital
- Orina oscura
Para ello debe tenerse en cuenta su manifestación clínica, si presenta signos cutáneos, con orinas oscuras, o ataques agudos, o ambos o bien si se está estudiando como consecuencia de una historia familiar de Porfiria. [conicet.gov.ar]
La uroporfirina produce una orina oscura, pero lo más característico es que la orina se oscurezca más tras la exposición al sol durante unas horas. [bvs.sld.cu]
El mismo año consultó por un cuadro de fiebre, mialgias, astenia y orina oscura, que remitió en 2-3 días. [elsevier.es]
oscuras (Ver Tabla 1). [anestesiar.org]
- Orina roja
En general, el primer signo que se detecta en niños recién nacidos es la emisión de orina roja. [aedv.fundacionpielsana.es]
El primer signo que alarma es la orina roja (tonalidad vino tinto) que mancha el pañal del bebé. Hay una sensibilidad extrema a la luz solar que desde la infancia se manifiesta con lesiones dérmicas en las zonas expuestas. Las lesiones son intensas. [es.wikipedia.org]
- Infertilidad femenina
Paneles de infertilidad femenina Paneles de infertilidad masculina Investigación Secuenciación de Exoma Bioinformática Microarray de expresión RNA-seq miRNA Metilación CGH Tecnología Microarrays de ADN Secuenciación masiva Catálogo de tests Cardiología [bioarray.es]
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial incluye la porfiria aguda intermitente y, en particular, la porfiria cutánea tardía. [orpha.net]
[…] con diagnóstico previo de protoporfiria eritropoyética (PPE). [medigraphic.com]
Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico del Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España. Inmaculada Florido Harana. Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico del Servicio Aragonés de Salud. [revistasanitariadeinvestigacion.com]
[…] diferencial entre los diversos tipos de porfiria y el diagnóstico definitivo de casa caso, mediante el estudio clínico y los métodos bioquímicos, enzimáticos y genéticos. [hospitalclinic.org]
La evaluación de las porfirinas es útil en el diagnóstico y, a veces, en la monitorización de las porfirias. [labtestsonline.es]
Suero
- Hiponatremia
Analíticamente destacaba una hiponatremia de 114 mEq/l con osmolalidad plasmática de 243 mOsm/kg, sodio en orina de 146 mEq/l, osmolalidad urinaria de 457 mOsm/kg con función renal y sedimento urinario normal. [revistanefrologia.com]
Se mantuvo consciente, orientada, asintomática, taquicárdica, con hipertensión sistólica y diastólica ligera y tendencia a la hiponatremia. [bvs.sld.cu]
No obstante, para evitar la hiperhidratación con la consiguiente hiponatremia, puede utilizarse en su lugar 1 L de solución de dextrosa al 50%. [msdmanuals.com]
A su internación, la niña estaba deshidratada, con poliurea, hiponatremia, ampollada, con manchas hipo e hipercrómicas, lesiones serosas traumáticas en dorso de manos. [conicet.gov.ar]
También pueden asociarse molestias o retención urinaria, sudoración, hipertensión, cansancio y temblores por hiperactividad simpática, así como hiponatremia por un síndrome de secreción inadecuada de ADH. [elsevier.es]
- Hierro aumentado
Reducir los depósitos de hierro aumentados por medio de flebotomía. Retirar el exceso de porfirinas dando dosis bajas de cloroquina o hidroxicloroquina. Trate a los pacientes con hepatitis C con medicamentos antivirales de acción directa. [msdmanuals.com]
Tratamiento
No hay tratamiento específico de las lesiones cutáneas, por lo que prevenirlas es la única alternativa. [medigraphic.com]
TRATAMIENTO: PORFIRIAS HEPTICAS AGUDAS SOPORTE Analgésicos: opiáceos (morfina). Náuseas/vómitos: clorpromazina. Corrección del déficit hidro-electrolítico. Tratamiento del íleo. ESPECÍFICO Hematina: 4mg/kg/día 3-4 días. Aporte calórico [slideshare.net]
Tratamiento: El tratamiento indicado para todas las porfirias agudas es el mismo independientemente del autor consultado2: Normosang cuyo principio activo es la Hemina. [revistasanitariadeinvestigacion.com]
Este material, por tanto, no debería usarse como base para el diagnóstico y tratamiento [orpha.net]
Pronóstico
Pronóstico Con un diagnóstico y tratamiento tempranos, las crisis agudas rara vez son fatales y la enfermedad no suele ser progresiva. Sin embargo, la porfiria variegata es un factor de riesgo para el desarrollo de carcinoma hepatocelular. [orpha.net]
Son enfermedades complejas, de pronóstico diferente (a veces impredecible) que se presentan con una gran variedad de signos y síntomas. [ecured.cu]
El pronóstico es malo. No hay todavía tratamiento exitoso para la PCE. Se indica evitar el sol con fotoprotección adecuada. [conicet.gov.ar]
Los avances en los cuidados médicos y en los cuidados personales mejoraron el pronóstico de las porfirias agudas en los pacientes sintomáticos. [msdmanuals.com]
Pero si se trata a tiempo tiene un buen pronóstico. [revistasanitariadeinvestigacion.com]
Etiología
Etiología La porfiria variegata está causada por una deficiencia de protoporfirinógeno oxidasa (PPOX; la penúltima enzima en la ruta de biosíntesis del hemo) que conduce a un acúmulo de porfirinas y sus precursores en hígado (ácido delta-aminolevulínico [orpha.net]
Las porfirias son un grupo de enfermedades hereditarias o adquiridas con una prevalencia mundial muy variable (entre 1/500 a 1/50.000)1, cuya etiología es debida a defectos en la vía metabólica del grupo hemo de la hemoglobina2. [anestesiar.org]
Antecedentes familiares: una prima paterna falleció joven en un coma de etiología no precisada. Historia psicosocial: disfunción familiar por padre impedido físico y postrado. [bvs.sld.cu]
Epidemiología
Resumen Epidemiología La prevalencia es de alrededor de 1/100.000 en los países europeos y mucho mayor en Sudáfrica debido a un efecto fundador. [orpha.net]
Fisiopatología
FISIOPATOLOGÍA El objetivo de la porfirinogénesis reside en la formación del producto final, el hem, grupo prostético de diversas hemoproteínas. [es.slideshare.net]
Se observa la vital importancia del correcto diagnóstico y tratamiento de las porfirias agudas de inmediato, para lo que se deben divulgar entre la comunidad médica sus síntomas y su fisiopatología. [revistasanitariadeinvestigacion.com]
Prevención
Para un estudio familiar son imprescindibles los análisis genéticos y moleculares, la prevención y el consejo genético. [hospitalclinic.org]
El manejo incluye tanto la prevención de crisis (advertencia de factores desencadenantes) como el alivio del dolor (opiáceos). La flebotomía y la administración de cloroquina rara vez son eficaces para tratar las manifestaciones cutáneas. [orpha.net]
Prevención[editar] En todas las porfirias los pilares de la prevención son: Un diagnóstico confirmado de la enfermedad o conocer que se es portador asintomático. La información debería ser facilitada por el médico al paciente y la familia. [es.wikipedia.org]
Todos los registros incluyen los bloqueadores beta como los antiarrítmicos a utilizar en FA, sobre todo para el control de la frecuencia, mientras que en la prevención de recurrencias sólo el sotalol parece seguro. [revespcardiol.org]
La prevención requiere evitar la exposición a la luz solar, el alcohol, el tabaquismo, los estrógenos y los fármacos con hierro, además del tratamiento exitoso de cualquier infección concomitante por hepatitis C y HIV. [msdmanuals.com]