La edad de presentación es la etapa neonatal (recién nacido), si bien puede manifestarse más tardíamente en la niñez o en edades mayores.[tuendocrinologo.com]
La presentación del paciente puede variar desde asintomática hasta el coma por mixedema con fallo orgánico multisistémico.[iqb.es]
El hipertiroidismo permanente congénito está producido por mutaciones activadoras del gen del receptor de TSH; La edad de presentación varía desde el período neonatal a la edad adulta 45,46 .[analesdepediatria.org]
nocturna Perdida auditiva Movimientos lentos Ataxia Parestesias, adormecimientos 17 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Sistema Nervioso Aumento en el tiempo de relajación de los reflejos osteotendinosos Hipotermia Disminución del metabolismo de las drogas[slideplayer.es]
[…] más común), aumento de talla en la cintura (por la resistencia a la insulina), infertilidad, disminución de libido, menstruaciones irregulares, ovarios poliquísticos, cólicos menstruales, varices, Tinitus (pitidos en los oídos), deterioro de visión, ceguera[fastfitness.es]
El componente vestibular también puede alterarse, produciendo vértigos o tinnitus. Los pacientes con hipotiroidismo severo manifiestan habitualmente disnea y fatigabilidad fácil.[semiologiaclinica.com]
Aumento de peso injustificado. Estreñimiento o heces duras. Periodos mensuales anormales. Disminución de libido . Problemas de fertilidad.[muysaludable.sanitas.es]
Debido a ello, el hipotiroidismo puede provocar un descenso del ritmo cardiaco, intestinal, un aumento de peso e incluso depresión . También puede afectar a la fertilidad .[cuidateplus.marca.com]
En todos los casos, las personas afectadas presentan las mismas señales o síntomas, muchas veces poco evidentes: fatiga, cansancio, aumento de peso, somnolencia, fallos de memoria, nerviosismo, estreñimiento, problemas menstruales en mujeres, sensación[cuidatutiroides.com]
Igualmente, se reduce el colesterol y, si ha habido aumento de peso, suele revertirse.[cinfasalud.com]
Uno de los problemas añadidos en el debut del hipotiroidismo suele ser el aumento de peso, es por ello que se recomienda hacer una dieta hipocalórica baja en grasas y rica en frutas, verduras y, en ciertos casos, aquellos alimentos que poseen yodo .[quimica.es]
HIPOTIROIDISMO Manifestaciones en piel Mixedema – Aumento del ácido hialurónico Palidez e hipercarotenemia Hiperqueratosis e hipohidrosis Heridas curan lentamente Equimosis y fragilidad capilar 7 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones en piel Pelo seco quebradizo con caída[slideplayer.es]
[…] personas afectadas presentan las mismas señales o síntomas, muchas veces poco evidentes: fatiga, cansancio, aumento de peso, somnolencia, fallos de memoria, nerviosismo, estreñimiento, problemas menstruales en mujeres, sensación continua de frío, ansiedad, caída[cuidatutiroides.com]
La tasa disminuida de utilización de energía se refleja clínicamente en una caída de la temperatura corporal, intolerancia al frío, caída del volumen minuto cardíaco, retraso del crecimiento y maduración y descenso del metabolismo basal.[semiologiaclinica.com]
Blefaroptosis: es la caída del párpado superior por parálisis (ptosis palpebral) Edema palpebral o periorbitario , con bolsas en los párpados inferiores Labios gruesos Macroglosia : puede provocar la mordedura de la lengua con frecuencia y provocar un[quimica.es]
Cabello y uñas quebradizas y caída del pelo: debido a mala irrigación e infiltración de la dermis.[www6.uc.cl]
Manual Mont Reid de Cirugía. 6º edición. 2010. Editorial Elservier 11- Henry M, Thompson J. Cirugía clínica. 5º edición. 2005. Editorial Masson. Enciclopedia Médico Quirúrgica 12- Sitges-Serra A, Insenser JS. Guía clínica de cirugía endocrina.[librodopeto.com]
A pesar de que las complicaciones de la cirugía de tiroides son raras, la cirugía siempre implica un riesgo.[radiologyinfo.org]
El tratamiento del hipertiroidismo primario con cirugía o radioyodo es una causa común de hipotiroidismo3,4. Después de la terapia de la enfermedad de Graves con 131 I es frecuente la aparición de hipotiroidismo.[kundoc.com]
Deficiencia severa o exceso de yodo Consumo crónico de fármacos como amiodarona, litio, inhibidores de la tirosina cinasa, alfa interferón, talidomida, antiepilépticos Tratamiento con radioyodo, radioterapia o cirugía en cabeza o cuello Tumores Genes[medix.com.mx]
En todos los casos, las personas afectadas presentan las mismas señales o síntomas, muchas veces poco evidentes: fatiga, cansancio, aumento de peso, somnolencia, fallos de memoria, nerviosismo, estreñimiento, problemas menstruales en mujeres, sensación[cuidatutiroides.com]
Sus síntomas son: Pulso acelerado, (más de 85 en reposo), palpitaciones, pérdida de peso (pero con aumento de apetito), sudoración, irritabilidad, temblor o debilidad muscular, ansiedad, insomnio, diarrea, energía seguida por fatiga, o cansancio, caída[fastfitness.es]
[…] hipotiroidismo Muchos pacientes responsabilizan a su ritmo de vida de síntomas como los cambios de peso o la fatiga, sin ser conscientes de que la causa de estos síntomas pueden ser las enfermedades de la tiroides Aunque algunos síntomas de hipotiroidismo, como cansancio[actasanitaria.com]
Cansancio y/o somnolencia. Menor capacidad de concentración , fallos en la memoria y olvidos. Mayor sensibilidad al frío. Voz ronca y cara hinchada. Estreñimiento. Dolores y/o calambres musculares. Rigidez o hinchazón en las articulaciones.[cinfasalud.com]
Síntomas generales: aumento de peso leve, debilidad, cansancio, baja tolerancia al esfuerzo, somnolencia, lentitud generalizada (psicomotora y en el habla); sensación de frío, baja tolerancia a las temperaturas bajas. 2.[empendium.com]
Inflamación en el cuello La inflamación en el cuello puede deberse a la inflamación de la glándula tiroides. Por lo que se aconseja realizar una consulta porque puede significar una presencia de nódulos o cáncer.[actitudsaludable.net]
La inflamación daña las células de la glándula, lo que provoca alteraciones en la producción de hormonas . La segunda causa es la tiroiditis posparto , que es asintomática y provoca hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo.[muysaludable.sanitas.es]
[…] hipotiroidismo son: Hipotiroidismo autoinmune : La casa más frecuente es la tiroiditis de Hashimoto Es una enfermedad de carácter autoinmune con elevación de los niveles de TSH (hormona estimulante del tiroides) y descenso de los de T3 y T4 Cursa con inflamación[cuidatutiroides.com]
Problemas o inflamación de la glándula pituitaria (hipófisis): un trastorno en esta glándula impide que produzca la suficiente cantidad de hormona TSH.[cinfasalud.com]
Esta inflamación hace que se secrete hormona tiroidea extra hacia el torrente sanguíneo, haciendo que circule demasiada hormona a través del cuerpo, o hipertiroidismo (tiroides hiperactiva).[radiologyinfo.org]
Es dable observar dispepsia y aclorhidria, con anticuerpos antimucosa gástrica, así como ascitis recidivante con características de exudado.[semiologiaclinica.com]
Manifestaciones Sistema Digestivo Apetito disminuido Ganancia de peso Peristalsis disminuida Constipación Íleo mixedematoso Aumento del antígeno carcionoembrionico Aclorhidria Anemia perniciosa (12%) 11 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Sistema Respiratorio Derrame[slideplayer.es]
Derramepleural , secundario también a la hipoventilación. Retención de anhídrido carbónico , que puede provocar una acidosis respiratoria y conducir a un coma mixedematoso. Aparato cardiovascular Bradicardia con tonos cardiacos débiles.[quimica.es]
Derramepleural , secundario también a la hipoventilación. Retención de anhídrido carbónico , que puede provocar una acidosis respiratoria y conducir a un coma mixedematoso. Aparato cardiovascular [ editar ] Bradicardia con tonos cardiacos débiles.[es.wikipedia.org]
Radiografía de tórax : en el hipotiroidismo avanzado se presenta derramepleural, silueta cardíaca aumentada de tamaño.[empendium.com]
Sistema Digestivo Apetito disminuido Ganancia de peso Peristalsis disminuida Constipación Íleo mixedematoso Aumento del antígeno carcionoembrionico Aclorhidria Anemia perniciosa (12%) 11 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Sistema Respiratorio Derrame pleural Hipoventilación[slideplayer.es]
Derrame pleural , secundario también a la hipoventilación. Retención de anhídrido carbónico , que puede provocar una acidosis respiratoria y conducir a un coma mixedematoso. Aparato cardiovascular Bradicardia con tonos cardiacos débiles.[quimica.es]
Derrame pleural , secundario también a la hipoventilación. Retención de anhídrido carbónico , que puede provocar una acidosis respiratoria y conducir a un coma mixedematoso. Aparato cardiovascular [ editar ] Bradicardia con tonos cardiacos débiles.[es.wikipedia.org]
[…] del sueño, obstructiva 12 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Sistema Renal Flujo renal bajo Filtración renal baja Depuración de agua libre baja Hiponatremia Hipoosmolaridad plasmática 13 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Sistema Músculo- Esquelético Miopatía[slideplayer.es]
[…] del gasto cardíaco Disminución del índice cardíaco Disminución de la presión de pulso Aumento en el tiempo de circulación Disminución del flujo sanguíneo periférico 9 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Cardiovasculares Aumento en la sensibilidad al frío Cardiomegalia[slideplayer.es]
El examen físico cardiovascular revela bradicardia, pulsos débiles, presión arterial normal o discretamente elevada, ruidos cardíacos alejados, una zona precordial tranquila (en oposición al eretismo observable en el hipertiroidismo) y evidencias de cardiomegalia[semiologiaclinica.com]
En la fase final existe una cardiomegalia con miocardiopatía dilatada que puede provocar la muerte.[quimica.es]
Pueden estar presentes cardiomegalia, derrame pericárdico, shock cardiogénico, y ascitis.[iqb.es]
El examen físico cardiovascular revela bradicardia, pulsosdébiles, presión arterial normal o discretamente elevada, ruidos cardíacos alejados, una zona precordial tranquila (en oposición al eretismo observable en el hipertiroidismo) y evidencias de cardiomegalia[semiologiaclinica.com]
Apnea del sueño, obstructiva 12 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Sistema Renal Flujo renal bajo Filtración renal baja Depuración de agua libre baja Hiponatremia Hipoosmolaridad plasmática 13 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Sistema Músculo- Esquelético Miopatía[slideplayer.es]
Disminución de las funciones intelectuales Habla lenta y sin cadencia Ronquera Pérdida de la iniciativa Bradipsiquia Demencia 16 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Sistema Nervioso Somnolencia Letargia Ceguera nocturna Perdida auditiva Movimientos lentos Ataxia Parestesias[slideplayer.es]
Los pacientes pueden presentar igualmente parestesias en miembros inferiores, así como hiporreflexia con retraso en la fase de relajación de los reflejos tendinosos profundos (p. ej. el aquiliano).[semiologiaclinica.com]
[…] causa de estos síntomas pueden ser las enfermedades de la tiroides Aunque algunos síntomas de hipotiroidismo, como cansancio, somnolencia, lentitud mental, etc. son inespecíficos, otros son más orientativos: un retraso de crecimiento, bocio, depresión, parestesias[actasanitaria.com]
Neuralgias y parestesias , como el síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano Anosmia y ageusia Hipoacusia Coma mixedematosos: en casos de hipotiroidismo grave de larga evolución Aparato locomotor Aparece rigidez por contracturas musculares[quimica.es]
Neuralgias y parestesias , como el síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano Anosmia y ageusia (disminución sentido del olfato y del gusto) Hipoacusia (pérdida audición) Coma mixedematosos: en casos de hipotiroidismo grave de larga[es.wikipedia.org]
Aumento en la CPK Rigidez muscular Dolores agravados por el frío Síndrome del túnel del carpo 14 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Hueso Disgenesia epifisiaria 15 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Sistema Nervioso Disminución de las funciones intelectuales Habla[slideplayer.es]
Se diagnostica en función de las características clínicas como el aspecto facial típico, el hablalenta con voz ronca y la piel seca, además de la concentración baja de hormonas tiroideas.[msdmanuals.com]
Disminución de las funciones intelectuales Habla lenta y sin cadencia Ronquera Pérdida de la iniciativa Bradipsiquia Demencia 16 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Sistema Nervioso Somnolencia Letargia Ceguera nocturna Perdida auditiva Movimientos lentos Ataxia[slideplayer.es]
Es factible que se presenten convulsiones, disartria, ataxia cerebelosa y un cuadro de psicosis. En el LCR hay aumento de las proteínas, probablemente por alteración de la permeabilidad capilar.[semiologiaclinica.com]
Es factible que se presenten convulsiones, disartria, ataxia cerebelosa y un cuadro de psicosis. En el LCR hay aumento de las proteínas, probablemente por alteración de la permeabilidad capilar.[semiologiaclinica.com]
El componente vestibular también puede alterarse, produciendo vértigos o tinnitus. Los pacientes con hipotiroidismo severo manifiestan habitualmente disnea y fatigabilidad fácil.[semiologiaclinica.com]
Para el diagnóstico del defecto molecular se estudia el gen Tg 12-16 .[analesdepediatria.org]
Diagnóstico El diagnóstico de la forma completa de hipotiroidismo del adulto es fácil de establecer clínicamente por poco que se tenga en cuenta esta posibilidad.[elsevier.es]
Algoritmo diagnóstico del hipotiroidismo. TSH: tirotropina.[kundoc.com]
ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO 2-3-6 El estudio inicial del hipotiroidismo incluye TSH y T4 (tiroxina) libre.[www6.uc.cl]
Los anticuerpos antitiroideos son un dato más de sospecha, otras pruebas pueden permitir llegar al diagnóstico. HORMONA FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH) Y HORMONA LUTEINIZANTE (LH) Sintetizadas en el lóbulo anterior de la hipófisis.[2011.elmedicointeractivo.com]
Manifestaciones Sistema Respiratorio Derrame pleural Hipoventilación alveolar Hipoxia y narcosis por CO2 Apnea del sueño, obstructiva 12 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Sistema Renal Flujo renal bajo Filtración renal baja Depuración de agua libre baja Hiponatremia[slideplayer.es]
Aparato urinario Existe un aumento de urea , creatinina , hiponatremia , hipoalbuminemia, albuminuria, que conduce a oliguria por retención de líquidos y edemas.[quimica.es]
Clínica: a) Déficit glucocorticoides: astenia, hiporexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos, hipoglucemia, hiponatremia. b) Déficit mineralocorticoides: hiponatremia, hiperpotasemia, deshidratación, hipotensión. c) Hiperpigmentación cutánea: es debido[librodopeto.com]
Debe descartarse la deficiencia de hormonas tiroideas también en pacientes mayores con hiponatremia o con un aumento de la concentración sérica de creatina-cinasa.[empendium.com]
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO Sospecha hipotiroidismo TSH y T4 libre TSHnormal T4 libre normal TSH alta T4 libre baja TSH alta T4 libre normal TSHnormal/baja T4 libre baja TSHnormal/alta T4 libre baja Eutiroidismo Hipotiroidismo primario[kundoc.com]
La mayoría de los pacientes tienen una TSHnormal o baja (pero inapropiada para el nivel bajo de T4 y T3).[fisterra.com]
Una TSHnormal excluye la enfermedad tiroidea, excepto el hipotiroidismo central. No está indicado el cribado de hipotiroidismo subclínico en pacientes asintomáticos.[2011.elmedicointeractivo.com]
El hipotiroidismo de tipo central (TSHnormal o baja con T4 baja) no se identifica por el tamiz basado en la medición primaria de TSH.[scielo.org.mx]
El hipotiroidismo, caracterizado bioquímicamente por el aumento de TSH incrementa el riesgo de padecer obesidad abdominal (circunferencia de cintura mayor o igual a 90 cm en hombres o mayor o igual a 80 cm en las mujeres), colesterol ( 200 mg/dL) y triglicéridos[medix.com.mx]
Se sugiere, por lo tanto estar atento a cualquiera de los signos y síntomas descritos a continuación: Bocio: usualmente de carácter difuso y no sensible, producto de estimulación del tejido tiroideo por el aumento de TSH.[www6.uc.cl]
pericardico (40 a 70%) Bradicardia sinusal Disminución en la amplitud de las ondas del ECG 10 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Sistema Digestivo Apetito disminuido Ganancia de peso Peristalsis disminuida Constipación Íleo mixedematoso Aumento del antígeno[slideplayer.es]
La radiografía de tórax puede mostrar una silueta cardíaca aumentada, frecuentemente por un derramepericárdico. El mixedema no causa prácticamente nunca insuficiencia cardíaca en ausencia de otras enfermedades del corazón.[semiologiaclinica.com]
pericárdico, artritis, piel seca, gruesa, pálida y amarillenta (hipercarotinemia), hiperqueratosis de palmas y plantas, menorragia, abortos, edemas, bradicardia, relajación lenta de los reflejos aquíleos, hipertensión diastólica, etc.[actasanitaria.com]
Cambios en el aparato digestivo: estreñimiento crónico y, en casos graves, íleo; ascitis (en fases avanzadas; suelen coexistir derramepericárdico y pleural). 6.[empendium.com]
Manifestaciones Sistema Digestivo Apetito disminuido Ganancia de peso Peristalsis disminuida Constipación Íleo mixedematoso Aumento del antígeno carcionoembrionico Aclorhidria Anemia perniciosa (12%) 11 HIPOTIROIDISMO Manifestaciones Sistema Respiratorio Derrame[slideplayer.es]
Derramepleural , secundario también a la hipoventilación. Retención de anhídrido carbónico , que puede provocar una acidosis respiratoria y conducir a un coma mixedematoso. Aparato cardiovascular Bradicardia con tonos cardiacos débiles.[quimica.es]
Derramepleural , secundario también a la hipoventilación. Retención de anhídrido carbónico , que puede provocar una acidosis respiratoria y conducir a un coma mixedematoso. Aparato cardiovascular [ editar ] Bradicardia con tonos cardiacos débiles.[es.wikipedia.org]
Radiografía de tórax : en el hipotiroidismo avanzado se presenta derramepleural, silueta cardíaca aumentada de tamaño.[empendium.com]
T4 Baja cT3 Baja TSH Alta Hipotiroidismo Primario Reemplazo con L-T4 21 HIPOTIROIDISMO Evaluación por Laboratorio T4 Captación de T3 y TSH Basal T4 Normal cT3 Normal TSH Normal T4 Baja cT3 Alta TSH Normal T4 Normal cT3 Normal TSH Alta Eutiroideo No Tratamiento[slideplayer.es]
[…] libre sea normal, se debe iniciar el tratamiento.[scielo.org.mx]
[…] de iniciar el tratamiento o después de un cambio en la dosis.[murciasalud.es]
TRATAMIENTO Arriba El hipotiroidismo manifiesto es una indicación absoluta para el tratamiento hormonal sustitutivo, normalmente de por vida.[empendium.com]
La utilidad del diagnóstico etiológico radica en el pronóstico. Si se confirma disgenesia tiroidea (ectopia o agenesia) o dishormogénesis, el hipotiroidismo es permanente sin duda.[scielo.org.mx]
Tratamiento y pronóstico El tratamiento depende de la gravedad con la que se detecte el hipotiroidismo, de la edad del paciente y de la posible existencia de otras enfermedades.[muysaludable.sanitas.es]
Pronóstico La mayoría de los pacientes a los que se les detecta hipotiroidismo consiguen superar la enfermedad y llevar una vida normal. Noticias sobre hipotiroidismo: Mujeres y niños, centro de atención en la prevención del hipotiroidismo[cuidateplus.marca.com]
[…] de recidivas y metástasis de cáncer de colon. 4 La proteína C reactiva es útil para establecer si existe o no inflamación y su magnitud, para el seguimiento del proceso, valorar el tratamiento y puede tener un valor pronóstico de la evolución. 5 Los[2011.elmedicointeractivo.com]
Esto, sumado a que un diagnóstico tardío agrava su pronóstico 2 , da cuenta de la importancia de mantener un alto nivel de sospecha clínica y proceder de manera oportuna.[www6.uc.cl]
La etiología más frecuente es la disgenesia tiroidea, la cual se identifica con gamagrafía tiroidea antes de iniciar el tratamiento.[scielo.org.mx]
Otras etiologías del hipotiroidismo primario son la deficiencia de yodo, las enfermedades infiltrativas del tiroides (amiloidosis, sarcoidosis, escleroderma, cistinosis, leucemia, tiroiditis fibrosa invasiva o tiroiditis de Riedel), la radioterapia externa[kundoc.com]
Se ha relacionado con situaciones de déficit o de exceso de yodo, aunque a veces la etiología es desconocida 3 .[analesdepediatria.org]
Según su etiología, el hipotiroidismo se puede clasificar en primario , por alteración de la glándula tiroidea; secundario , por afección hipofisiaria; y terciario por alteración hipotalámica 2 .[www6.uc.cl]
Anteriormente la causa más frecuente era la carencia de yodo en el agua y los alimentos pero en virtud de la profilaxis de la carencia yódica con el agregado de este metaloide en la fabricación de la sal de cocina esta etiología cedió el primer lugar.[revistasbolivianas.org.bo]
Epidemiología frecuente en mujeres. El bocio no tóxico (difuso y/o nodular) puede ser: Esporádico: prevalencia 4-7%.[librodopeto.com]
Epidemiología La prevalencia del hipotiroidismo varía según el lugar geográfico y las poblaciones, admitiéndose que entre el 1 y el 3 % de la población general presenta indicios de hipotiroidismo más o menos intenso, con niveles de TSH o tiroiditis autoinmune[quimica.es]
Epidemiología del hipotiroidismo congénito en México. Salud Publica Mex. 2004;46:141-8. [ Links ] 2 Harris K.B., Pass K.A. Increase in congenital hypothyroidism in New York State and in the United States.[scielo.org.mx]
[…] mayor incidencia de hipotiroidismo subclínico en zonas con ingesta de yodo suficiente. [ 6 ] Hipotiroidismo clínico leve: tirotropina elevada, T4 baja y T3 normal. [ 1 ] [ 4 ] Hipotiroidismo clínico manifiesto: tirotropina elevada; T4 y T3 bajas. [ 1 ] Epidemiología[es.wikipedia.org]
Fisiopatología El hipotiroidismo es el resultado de una variedad de alteraciones estructurales o funcionales de la glándula tiroides que traen como consecuencia una deficiente producción de las hormonas tiroideas.[semiologiaclinica.com]
Prevención No existe una forma conocida de evitar el hipotiroidismo en su totalidad . La única prevención que se puede llevar a cabo es controlar el nivel de yodo de nuestra dieta, y adecuarlo a la cantidad recomendada.[cuidateplus.marca.com]
Indice Resumen Definición Causas Síntomas Diagnóstico Tratamiento Evolución Prevención Más información El hipotiroidismo puede deberse a diferentes causas. Si se ha perturbado la función de la propia tiroides, se habla de hipotiroidismo primario .[onmeda.es]
No existe forma de evitar el hipotiroidismo en su totalidad y la única prevención que se puede llevar a cabo es adecuar a la cantidad recomendada el nivel de yodo de nuestra dieta ya que la glándula de la tiroides necesita una cantidad adecuada de yodo[muysaludable.sanitas.es]
Prevención del cáncer ¿qué nos aportan las evidencias actuales?. Formación acreditada Revista El Médico. 2007; 25-44 20. Rodríguez A. Actuación diagnóstica en las alteraciones de las pruebas de función hepática.[2011.elmedicointeractivo.com]
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito Neonatal en el Primer Nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 2008. [ Links ] 12 , Léger J. Olivieri A., Donaldson M., Torresani T., Krude H., Van G., et al.[scielo.org.mx]